Спустя почти два года после начала пандемии коронавируса возможности врачей по лечению пациентов с этой болезнью остаются ограниченными. Хотя доказано, что некоторые лекарства помогают снизить смертность, их эффект незначительный, поэтому важно прежде всего добиться облегчения симптомов и поддержки дыхания больных с коронавирусной инфекцией, рассказал в интервью портал общественного вещания rus.err.ee анестезиолог Северо-Эстонской региональной больницы Ханс-Эрик Эрлих.
Таким образом, вакцинация по-прежнему остается лучшим решением для снижения рисков. "В последнее время много говорят о том, что вакцинация бесполезна, потому что вакцинированные люди попадают в больницу. Но я не устаю повторять, что, попадая сюда, они выздоравливают намного быстрее, чем невакцинированные", - сказал анестезиолог Северо-Эстонской региональной больницы Ханс-Эрик Эрлих. Даже если количество антител с момента вакцинации уменьшилось, болезнь проходит легче. Существующие антитела помогают организму быстрее взять инфекцию под контроль.
Из дома на койку в больнице
Несмотря на появление новых штаммов, большинство инфицированных переносят болезнь дома, то есть, им не надо ложиться в больницу. Обычно болезнь проходит как обычное вирусное заболевание: появляется высокая температура, слабость, головная боль и/или кашель.
В больницу в основном попадают пациенты, у которых уже развилась пневмония средней или тяжелой степени. "Мы видим, как у них возникает недостаток кислорода в крови. Обычно люди это ощущают, когда появляется сильная одышка, и вызывают скорую помощь", - пояснил Ханс-Эрик Эрлих. Если насыщение крови кислородом действительно низкое, это заканчивается госпитализацией и дополнительным введением кислорода.
Помимо пациентов, нуждающихся в стационарном лечении из-за тяжелой формы коронавирусной инфекции, в больнице находятся и те, кто был госпитализирован по другой причине, но заразился коронавирусом.
Как и пациенты с коронавирусной инфекцией, они должны быть строго изолированы от других пациентов с коронавирусом. Однако обычно прогнозы в их отношении лучше. "В Covid-отделении обязательно следят за тем, возникла у них пневмония или нет. Часто им удается избежать пневмонии, болезнь у них проходит с теми же симптомами, что и вирусное заболевание. После этого продолжается лечение основного заболевания", - пояснил анестезиолог.
Фаза пневмонии
В случае госпитализированных пациентов можно выделить две фазы. Если у пациентов только пневмония и еще не развился синдром цитокинового шторма (Цитокиновый шторм (гиперцитокинемия) — агрессивная иммунная реакция организма на вирусную инфекцию и лекарственные препараты, в ходе которой нарушается правильная работа иммунитета), можно использовать противовирусные препараты. К сожалению, выбор врачей здесь пока ограничен.
Первые дни лечения болезни показали, что для отдельных пациентов эффективен ремдесивир. "Время восстановления сокращается, но на смертность это не влияет. Он не рекомендуется и из-за очень высокой стоимости - курс лечения стоит тысячи евро", - отметил Эрлих. В Эстонии ремдесивир используется в больницах более низкого уровня.
В конце сентября фармацевтическая фирма Merck объявила, что в ходе клинических испытаний разработанный ими противовирусный препарат Молнурипавир оказался эффективным в снижении количества госпитализаций и риска смерти. Компания до сих пор пытается получить одобрение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, свою процедуру оценки на этой неделе начало и Европейское агентство по лекарственным средствам.
Эрлих посоветовал дождаться точных результатов фармацевтической компании и пока сразу не радоваться. "Если будет найдено эффективное и недорогое лекарство, которое можно принимать на ранней стадии для предотвращения тяжелой формы заболевания, это, конечно, будет приветствоваться", - сказал анестезиолог.
В целом, всем госпитализированным пациентам показано поддерживающее или симптоматическое лечение. Для пациентов с более легкой формой достаточно простой кислородной маски и кислородной канюли.
Борется и сам организм
За тяжелой формой коронавирусной инфекции стоит не столько сам коронавирус, сколько чрезмерная реакция иммунной системы человека. У врачей есть несколько больше способов подавить это. Однако эффект даже от препарата, зарекомендовавшего себя как самый лучший, довольно скромный. Важно отметить, что дексаметазон недорог и широко доступен.
"Этот препарат очень хорошо зарекомендовал себя в подавлении воспалительной реакции, но это не панацея. Было обнаружено, что показатель 28-дневней смертности снизился примерно на 12% у наиболее тяжелых пациентов", - отметил Ханс-Эрик Эрлих.
В Эстонии соответствующего исследования не проводилось. Однако и здесь можно ожидать эффекта такой же силы. Сотни тысяч людей по всему миру были спасены этим лекарством.
Как и другие глюкокротикостероиды, дексаметазон связывается с иммунными клетками и подавляет их. Подавляет как клеточный, так и гормональный иммунитет.
К сожалению, у медали есть и обратная сторона - по мере того, как организм борется с вирусом, увеличивается риск бактериальных и грибковых инфекций. "Как правило, чтобы предотвратить развитие вторичных инфекций, мы для большинства пациентов используем эмпирически более легкие антибиотики. Мы усиливаем лечение в соответствии с результатами бактериальной инокуляции", - добавил анестезиолог.
При более тяжелом течении болезни также усиливается одышка. "Если кислорода, обеспечиваемого маской, больше не хватает, мы используем кислородное устройство с высокой пропускной способностью", - отметил Эрлих. Благодаря этому относительно инновационному устройству пациенты могут получать до 100 литров кислорода в минуту вместо 10-12.
Это также создает небольшое избыточное давление в дыхательных путях, держит альвеолы в легких открытыми и улучшает доставку кислорода в кровь. Кислород, поступающий из устройства, нагревается и увлажняется для поддержания здоровья носоглотки и слизистой.
Если обычного лечения недостаточно...
У пациентов интенсивной терапии врачи часто наблюдают цитокиновый шторм или радикальный иммунный ответ, системную воспалительную реакцию, септический шок и полиорганную недостаточность. Слишком сильный иммунный ответ также может вызвать повреждение легких. Одним из конкретных цитокинов, связанных с воспалительной реакцией на Covid-19, является интерлейкин 6, который регулярно измеряется в крови пациентов.
В Эстонии для подавления иммунного ответа используется тоцилизумаб. Препарат соответствует многим рекомендациям по лечению и хорошо доступен в Эстонии. Однако при его использовании есть и риски.
"У многих пациентов с Covid мы видим вторичные инфекции, вызванные бактериями. Если мы подавим реакцию иммунной системы человека с помощью тоцилизумаба, некоторые из них могут выйти из-под контроля иммунной системы и вызвать серьезное воспаление", - пояснил Ханс-Эрик Эрлих. Поэтому применение тоцилизумаба рекомендуется только пациентам с очень быстрым развитием болезни и только в начале лечения, когда риски вторичных инфекций более низкие.
Также существуют дополнительные варианты поддерживающей терапии. Если пользы от кислородного аппарата с высокой скоростью потока больше нет, то в качестве следующего шага можно использовать неинвазивную вентиляцию легких. "Это означает, что мы используем герметичную маску, закрывающую лицо и рот пациента, или всю голову пациента, как закрытый шлем. Таким образом мы можем обеспечить постоянное давление в дыхательных путях, что сохраняет открытыми дыхательные пути", - пояснил анестезиолог. Это также может оказывать респираторную поддержку пациентам.
Такие маски и неинвазивные устройства относительно трудно переносятся пациентами. "Поскольку нос и рот всегда прикрыты, возникают неудобства при разговоре и еде. К сожалению, это не то решение, которое можно использовать в течение длительного времени", - пояснил Эрлих.
Самые сложные случаи
Практика показала, что неинвазивная вентиляция все меньше применяется для пациентов отделений интенсивной терапии, им требуется контролируемое дыхание. "Во время как первой, так и второй волны пациенты с неинвазивной вентиляцией обычно находились в палатах или в отделениях интенсивной терапии второго класса", - отметил Ханс-Эрик Эрлих.
Для этой цели обычно используется интубация, то есть, трубка вводится в трахею через носоглотку. Если врачи предполагают, что выздоровление пациента займет больше времени, используется трахеостомия. В этом случае трахею рассекают на шее и затем вводят трубку.
Положительным моментом является то, что в этом случае рот и горло остаются свободными, и пациенту будет намного легче переносить искусственное дыхание. Кроме того, было показано, что в таких случаях в дыхательных путях после трахеостомии меньше вторичных инфекций.
"С помощью такого искусственного дыхания можно полностью контролировать дыхание пациента. Принципы те же: создается постоянное давление в дыхательных путях, обеспечивается объем дыхания с положительным давлением. В зависимости от развития повреждения легких можно регулировать вентиляцию", - объяснил анестезиолог. Если объем легких из-за пневмонии уменьшается, следует увеличить режии. В этом случае пациентов также переворачивают на живот, потому что расположенные ближе к спине отделы легких имеют больший объем. Из-за силы тяжести также лучше выделяется слизь.
Искусственная вентиляция легких также имеет свои вредные побочные эффекты. Помимо повышенного риска заражения, у человека начинают ослабевать собственные легкие.
"Чем больше человек дышит с помощью ИВЛ, и чем меньше он дышит сам, тем быстрее это происходит. Пациентам, которые находились на длительном исскуственном дыхании, трудно позже привыкнуть к самостоятельному дыханию. Это требует длительного восстановления", - отметил Эрлих. .
Если и контролируемое дыхание больше не помогает, то есть легкие почти неспособны поглощать кислород и избавляться от углекислого газа, то используется экстракорпоральная мембранная оксигенация. Впервые она была использована во время пандемии свиного гриппа в 2009 году. "Это высший класс интенсивной терапии, таких аппаратов в Эстонии 12. Используя этот аппарат, мы можем дать легким отдохнуть от дыхания с положительным интенсивным давлением", - пояснил анестезиолог.
Говоря техническим языком, кровь пациента прокачивается через окислитель - состоящее из небольших капилляров устройство. Кровь подвергается воздействию газового потока, кислород диффундирует в кровь, а углекислый газ из крови в газовый поток.
Однако и здесь есть свои риски. Выведение крови из организма увеличивает вероятность ее свертывания. "Если же мы принимаем антикоагулянты, существует риск кровотечения. Однако мы использовали их у тяжелобольных и во многих случаях пациенты выздоровели", - сказал Эрлих.
Чудодейственного лекарства нет
Несмотря на неоднократные заявления в альтернативных СМИ и некоторых политиков о том, что существуют простые и высокоэффективные решения для лечения коронавируса, Ханс-Эрик Эрлих подчеркнул, что такие утверждения не нашли научных доказательств и подтверждений.
Например, в первые месяцы пандемии в больницах использовали даже гидроксихлорохин, который применяется для лечения заболеваний соединительной ткани и малярии. Причиной стали эксперименты в пробирке, в которых этот препарат был эффективен против коронавируса. То же самое ранее наблюдалось с вирусом SARS-Cov-1. "Теперь было обнаружено, что он действует аналогичным образом против нового коронавируса. Его приняли как чудодейственное лекарство, и гидроксихлорохин был включен во многие национальные рекомендации", - напомнил анестезиолог.
Препарат получил в экстренном порядке лицензию как в США, так и в Европе. "В Нью-Йорке во время первой волны его использовали в 60% случаев. Мы также быстро взяли на вооружение гидроксихлорохин, но, конечно, не все пациенты получили его во время первой волны", - добавил Эрлих.
Однако исследования in vitro (опыты в пробирке - ред.) обычно не интерпретируются непосредсвенно для клинического использования. В пробирке легче достичь достаточно высоких концентраций лекарства в нужном месте, чтобы убить вирус. В организме человека это может привести к вредным побочным эффектам, которые наблюдадись и при применении гидроксихлорохина. Возникал риск опасной для жизни сердечной аритмии.
В Бразилии во время экспериментов у 6% пациентов развилась опасная для жизни миокардия желудочков сердца из-за ошибочно высоких концентраций лекарства. С одной стороны, президент страны обвинил врачей в саботаже хорошего лекарства, с другой стороны, ученые получали угрозы от разгневанных людей за то, что подвергали пациентов риску.
Наконец, крупномасштабное клиническое испытание RECOVERY показало, что в клинически значимых дозах гидроксихлорохин не оказывал влияния на показатель 28-дневной смертности. "Напротив, смертность в контрольной группе была еще ниже. В результате было приостановлено выданное в экстренном порядке разрешение на использование, все проводимые исследования были прекращены, и сегодня мы даже не говорим о лечении гидроксихлорохином больных коронавирусной инфекцией" - сказал анестезиолог. .
То же самое в настоящее время наблюдается с ивермектином. В пробирке препарат в высоких концентрациях действует очень хорошо Но его действие на человеческий организм до сих пор не доказано. "Есть некоторые исследования, которые показали замечательное улучшение после приема ивермектина, но они были сделаны с очень серьезными методологическими ошибками", - подчеркнул Эрлих. Например, одновременно применялись и другие препараты, не всегда была уверенность, что у пациентов действительно был коронавирус, также в разные экспериментальные группы входили пациенты с разной степенью тяжести болезни.
В июле был опубликован считающийся золотым стандартом для медиков обзор организации Cochrane 14 клинических испытаний, в котором был сделал вывод, что все они были очень низкого качества. Смертность, количество койко-дней, а также время выздоровления от вируса, потребность в ИВЛ могут как увеличиваться, так и уменьшаться.
"Таким образом, использование ивермектина, безусловно, нельзя рекомендовать даже сегодня. Поскольку исследования все еще проводятся, рекомендовать в настоящее время это лекарство при лечении коронавирусной инфекции является преступлением. В любом случае, эстонские врачи не рекомендуют принимать его и не применяют его сами", - добавил анестезиолог.
Эрлих отметил, что врачам сейчас также трудно приходится. "Любой может высказать свое мнение, все правы, и мы сталкиваемся с множеством заявлений, не имеющих научного обоснования, но которые доступны для очень широкой аудитории. Распространение такой дезинформации для врачей также является новой ситуацией", - пояснил анестезиолог.
При этом он напоминает людям, что тяжелая форма коронавируса может нанести непоправимый вред здоровью.
"Само заболевание может вызвать повреждение соединительной ткани в легких, а это означает, что после избавления от вируса сохраняется дыхательная недостаточность. В некоторых случаях определенно требуется реабилитация. Во многих случаях переболевшим по-прежнему будет нужен дополнительный кислород", - отметил Ханс-Эрик Эрлих.
В некоторых индивидуальных случаях также требуется трансплантация легкого. По крайней мере, один такой случай в Эстонии известен.